Jakarta | BPJS Kesehatan menyatakan bahwa klaim pelayanan kesehatan yang tertunda secara nasional berada di kisaran sekitar 4 persen. Keterangan ini disampaikan untuk menjelaskan besaran klaim yang belum dapat diproses hingga tuntas pada saat pengajuan. Menurut BPJS Kesehatan, penundaan tersebut mencakup sebagian kecil dari keseluruhan klaim pelayanan kesehatan secara nasional. Penyampaian angka tersebut menjadi bagian dari penjelasan lembaga mengenai isu penundaan yang beredar di media sosial. Klaim tertunda yang dimaksud berkaitan dengan berkas pengajuan yang belum sesuai untuk diproses, bukan dengan kemampuan BPJS Kesehatan dalam membayar klaim. Pernyataan ini menegaskan alasan yang disebutkan BPJS atas tertundanya sejumlah klaim pelayanan.
Direktur Utama BPJS Kesehatan Prihati Pujowaskito menyampaikan keterangan tersebut di Jakarta pada Rabu. Ia menjelaskan bahwa klaim yang tertunda bukan terjadi karena BPJS Kesehatan tidak mampu membayar. Penyebabnya, menurut keterangan tersebut, adalah berkas pengajuan klaim yang belum sesuai. Dengan penjelasan ini, BPJS Kesehatan membedakan persoalan administrasi berkas dari kemampuan lembaga untuk memenuhi pembayaran klaim. Berkas yang belum sesuai membuat pengajuan belum dapat diproses sebagaimana mestinya, sehingga klaim bersangkutan tercatat tertunda. Keterangan Prihati sekaligus menjawab isu yang beredar di media sosial mengenai penundaan klaim. BPJS menyebut proporsi secara nasional hanya sekitar 4 persen, sementara penyebab yang disampaikan berkaitan dengan kelengkapan atau kesesuaian berkas pengajuan, bukan ketidakmampuan membayar.
Penjelasan BPJS Kesehatan tersebut menempatkan kesesuaian berkas sebagai pokok persoalan dalam klaim yang tertunda. Karena itu, angka penundaan nasional sekitar 4 persen perlu dibaca bersama keterangan mengenai penyebabnya. Prihati tidak menyebut penundaan itu sebagai akibat dari kendala kemampuan pembayaran BPJS Kesehatan, melainkan mengaitkannya dengan berkas pengajuan yang belum sesuai. Pernyataan tersebut disampaikan untuk meluruskan isu yang muncul di media sosial, dengan menegaskan bahwa alasan penundaan adalah masalah berkas. Dengan demikian, informasi yang disampaikan BPJS Kesehatan memuat dua hal utama: porsi klaim pelayanan kesehatan yang tertunda secara nasional sekitar 4 persen, dan berkas pengajuan yang belum sesuai menjadi alasan penundaannya. Keterangan itu tidak mengubah inti penjelasan bahwa penundaan bukan disebabkan BPJS Kesehatan tidak mampu membayar klaim.
Rumah sakit yang mencatat klaim tertunda lebih dari 20 persen perlu segera berkonsolidasi dengan BPJS Kesehatan. Langkah ini penting untuk mengetahui secara terperinci penyebab berkas belum dapat diproses dan menyepakati tindakan perbaikan yang diperlukan. Konsolidasi sebaiknya dilakukan secara terbuka dengan melibatkan petugas yang menangani pelayanan, rekam medis, dan administrasi klaim, sehingga persoalan dapat ditelusuri dari sumbernya, bukan hanya ditangani pada tahap akhir pengajuan.
Dalam pembahasan tersebut, rumah sakit perlu menyelaraskan dokumen pengajuan dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku. Pemeriksaan dapat mencakup kelengkapan berkas, konsistensi data pasien dan layanan, serta kesesuaian informasi pada dokumen pendukung. Perbedaan atau kekurangan sekecil apa pun perlu dicatat dan ditindaklanjuti bersama. Dengan pemahaman yang sama mengenai persyaratan, petugas dapat mengurangi kesalahan berulang dan menghindari keterlambatan yang sebenarnya dapat dicegah melalui pemeriksaan awal.
Perbaikan administrasi juga perlu dilakukan secara konsisten, bukan hanya ketika angka klaim tertunda meningkat atau menjelang batas waktu pengajuan. Rumah sakit dapat menetapkan alur pemeriksaan internal, pembagian tanggung jawab, dan pemantauan berkala terhadap berkas yang belum lengkap. Catatan mengenai alasan penundaan dari periode sebelumnya dapat digunakan sebagai bahan evaluasi. Jika pola masalah yang sama muncul kembali, manajemen perlu memastikan akar penyebabnya ditangani, termasuk melalui penyegaran pemahaman bagi petugas terkait.
Direktur rumah sakit memiliki peran penting dalam memastikan pengawasan berjalan pada layanan maupun administrasi klaim. Pengendalian perlu memastikan bahwa pelayanan tercatat dengan benar, dokumen disusun secara tertib, dan pengajuan mengikuti ketentuan. Pengawasan yang kuat bukan sekadar pemeriksaan berkas sebelum dikirim, melainkan juga pemantauan proses sejak pasien menerima layanan hingga klaim disiapkan. Koordinasi unit pelayanan dan tim administrasi membantu menjaga kesesuaian informasi serta mempercepat klarifikasi apabila terdapat kekurangan.
Dengan konsolidasi yang terarah, penyelarasan berkas, dan evaluasi rutin, rumah sakit dapat memperbaiki proses klaim secara bertahap. Upaya ini diharapkan mencegah persoalan administrasi serupa terulang pada bulan-bulan berikutnya, sekaligus mendukung pengajuan yang lebih tertib dan tepat waktu. Direktur dan jajaran manajemen perlu memastikan tindak lanjut memiliki penanggung jawab serta dipantau hasilnya, agar perbaikan tidak berhenti sebagai kesepakatan, tetapi menjadi bagian dari praktik kerja sehari-hari.
Prihati mencontohkan bahwa capaian angka klaim tertunda tidak selalu sama satu fasilitas kesehatan dan fasilitas lainnya. RSUD Dr. Soetomo, yang meraih peringkat pertama dalam Seva Paramahita Award 2026, disebut memiliki klaim tertunda sekitar 2 persen. Angka tersebut berada di bawah tingkat nasional yang mencapai 4 persen. Ia juga menyebut RSCM, atau RSUP Cipto Mangunkusumo, memiliki angka pada kisaran yang sama. Contoh ini menunjukkan bahwa pengelolaan klaim yang baik dapat berjalan seiring dengan pelayanan rumah sakit yang bermutu, meskipun angka tersebut tetap perlu dipahami sesuai konteks dan proses verifikasi yang berlaku.
Perbedaan angka itu juga menegaskan pentingnya ketelitian dalam menyiapkan berkas. Klaim tertunda dapat terjadi ketika dokumen belum lengkap, informasi tidak konsisten, atau keterangan medis memerlukan klarifikasi. Karena itu, rumah sakit perlu memastikan bahwa rekam medis, diagnosis, tindakan, dan dokumen pendukung tersusun dengan jelas sebelum diajukan. Proses administrasi yang tertib membantu mengurangi kebutuhan perbaikan berulang dan mendukung kelancaran pembayaran klaim, tanpa mengabaikan pemeriksaan yang diperlukan.
Prihati mengaitkan upaya tersebut dengan integritas dalam penyelenggaraan layanan JKN. Integritas berarti setiap informasi yang dicatat dan diajukan menggambarkan pelayanan yang benar-benar diberikan kepada peserta. Di saat yang sama, mutu pelayanan tetap harus menjadi perhatian utama, bukan sekadar mengejar rendahnya persentase klaim tertunda. Peserta JKN membutuhkan layanan yang aman, tepat, dan sesuai kebutuhan medisnya, sementara fasilitas kesehatan harus menjaga akuntabilitas dalam setiap tahap pelayanan dan pengajuan klaim.
Kesesuaian diagnosis dan tindakan medis dengan pedoman klinis yang berlaku juga menjadi hal mendasar. Keputusan klinis perlu didukung dokumentasi yang memadai, sehingga hubungan kondisi pasien, diagnosis, dan tindakan dapat ditelaah secara jelas. Jika terdapat ketidaksesuaian atau informasi yang kurang, proses verifikasi berpotensi memerlukan penjelasan tambahan. Dengan menjaga kepatuhan pada pedoman, ketepatan pencatatan, dan komunikasi tenaga medis serta petugas klaim, rumah sakit dapat memperkuat mutu layanan sekaligus membantu mencegah penundaan yang sebenarnya dapat dihindari. Contoh RSUD Dr. Soetomo dan RSCM menjadi gambaran bahwa disiplin tersebut penting di tengah upaya memperbaiki proses klaim secara nasional.
Prihati menjelaskan bahwa BPJS Kesehatan mendorong pendekatan layanan berbasis nilai atau value-based, yakni memastikan hasil pelayanan sebanding dengan hasil kesehatan yang dicapai pasien. Dalam pendekatan ini, biaya diupayakan lebih terkendali tanpa mengurangi mutu layanan. Penggunaan sumber daya yang tepat diharapkan membuat pelayanan lebih efisien sekaligus mendukung proses penyembuhan. Karena itu, penilaian tidak hanya berfokus pada banyaknya tindakan atau besarnya biaya, tetapi juga pada manfaat nyata yang diterima pasien. Pendekatan tersebut memerlukan pertimbangan klinis yang cermat, koordinasi antarfasilitas kesehatan, serta penggunaan layanan sesuai kebutuhan agar pasien memperoleh penanganan tepat pada waktunya.
Prihati menyampaikan bahwa pada 2025, dari anggaran BPJS Kesehatan sebesar Rp191 triliun untuk pembayaran pelayanan, sebanyak 87,1 persen mengalir ke rumah sakit. Besarnya porsi tersebut menjadi pertimbangan dalam upaya menata pemanfaatan anggaran dan memperkuat layanan pada tingkat yang sesuai.
Baca juga: Tingkatkan Literasi Kesehatan, Koramil Trucuk Bojonegoro dan Puskesmas Gelar Pemeriksaan Kesehatan Gratis | Kasum TNI Bersama Menko Polkam Hadiri Perayaan Hari Nasional ke-77 RRC | Dukung Ketahanan Energi Nasional, Bati Tuud Koramil Ngasem Bojonegoro Hadiri Sosialisasi Survei Seismik 2D Lamturo
